VORANMELDUNG ZUR AUFNAHME

Senioren- und Pflegeresidenz GmbH „Zur Mühle“

Mühlenstrasse 5 27374 Visselhövede Tel.-Nr.04262-95620 Fax.-Nr.04262-956229

BEWOHNER
Name, Vorname				Straße, Hausnummer					PLZ, Ort
Geburtsdatum		Familienstand		Geburtsname					Geburtsort	Staatsangehörigkeit
Tel	Schwerbehindertenausweis Nein: □ Ja: □ Ausweisnummer:								Konfession / Pfarrgemeinde
KRANKENKASSE
Name der Krankenkasse		Krankenversicherungsnummer					gesetzliche Zuzahlungsbefreiung □ Nein □ Ja □ erforderlich
Pflegestufe vorhanden wenn nein: □ 0 wenn ja, welche: □ I □ II □ III □ beantragt am …... / …. / ………..
KOSTENTRÄGER
□ Selbstzahler □ Sozialamt □ Sonstige ……………………………………………………..
HAUSARZT			FACHARZT					FACHARZT
Name			Name					Name
Straße, Hausnummer			Straße, Hausnummer					Straße, Hausnummer
PLZ, Ort			PLZ, Ort					PLZ, Ort
Tel			Tel					Tel
Fax			Fachrichtung					Fachrichtung
ERKRANKUNGEN
ANGEHÖRIGE
Verwandtschaftsgrad			Verwandtschaftsgrad					Verwandtschaftsgrad
Name, Vorname			Name, Vorname					Name, Vorname
Vollmacht			Vollmacht					Vollmacht
Straße, Hausnummer			Straße, Hausnummer					Straße, Hausnummer
PLZ, Ort			PLZ, Ort					PLZ, Ort
Tel (privat)			Tel (privat )					Tel (privat)
Tel (dienstlich)			Tel (dienstlich)					Tel (dienstlich)
BETREUER
Name, Vorname					Bereiche
Straße, Hausnummer					PLZ, Ort			Tel (privat & dienstlich)
AUFNAHME
gewünschter Aufnahmetermin □ Sofort □ Voranmeldung ab: ......../………/…………						gewünscht Zimmer □ Einzelbettzimmer □ Doppelbettzimmer

Ort und Datum Unterschrift

……………, den ….. / ……./ ……….. (Bewohner / Angehörige / Betreuer) ………………….……………